Европейская программа обучения

Curriculum and syllabus for Interventional Cardiology subspecialty training in Europe.

Учебный план и программа подготовки по субспециальности «интервенционная кардиология» в Европе.

Carlo Di Mario, FESC; Germano Di Sciascio, FESC; Jean-Luc Dubois-Rande, FESC; Rolf Michels, FESC; Peter Mills, FESC

 

Предисловие

Я с удовольствием хочу сообщить о новом важном шаге, сделанным в программе подготовки по интервенционной кардиологии в Европе. Во время встречи основ-ных участников Рабочей группы (РГ) 10 (Working Group (WG) 10) и председателей национальных обществ интервенционной кардиологии, состоявшейся в Стокгольме на Конгрессе Европейского общества кардиологов (ЕОК), был выбран комитет для завершения предварительных предложений по учебным планам и программе обучения I. В течение двух лет эти документы распространялись среди членов ЕОК, и усовершенствовались на основании предложений, полученных на различных встречах, состоявшихся во время EuroPCR, также как и во время Конгрессов ЕОК, которые пошли в Вене и Мюнхене. В комитет вошли такие эксперты по образованию, как профессор Питер Миллс, член образовательного комитета ЕОК, автор программы подготовки по общей кардиологии; доктор Рольф Мичелз, представляющий Союз Европейских Медицинских Специалистов (СЕМС); профессор Жан-Люк Дюбуа-Ранде, учредитель общества во Франции, где на сегодняшний день действует наиболее активная в Европе национальная программа подготовки по интервенционной кардиологии; профессор Германо Ди Скиаччо, делегат по проблемам образования от ядра РГ 10. После двух дней тяжелой работы, проведенной в Париже и Лондоне - при координации и содействии доктора Жоанны Ортоли из Европейского дома Сердца - я рад представить от имени престижной группы экспертов окончательно одобренный до-кумент. Этот учебный план, однако, будет оставаться всего лишь пустым предложением, до тех пор, пока он не будет одобрен и утвержден национальными интервенционными и общими кардиологическими обществами и не будет адаптирован в соответствии с различиями и специфическими характеристиками подготовки по современной кардиологии в каждой отдельной европейской стране. Мы надеемся, что публикация в этом журнале, также как и на веб-сайте, будет способствовать этому процессу, стимулируя дискуссию по результату работы РГ 10 - достижению, которое будет официально представлено на EuroPCR 2006 в Париже, любезно организованным профессором Марко.

Карло Ди Марио, Вице-председатель Рабочей Группы 10.

 

Учебный план

Предпосылка

Оказание качественной медицинской помощи, также как и развитие клинических
преимуществ интервенционной кардиологии является задачей первостепенной важности. В большинстве европейских стран обучение кардиологии состоит из периода обучения интернальной медицине (1-2 года) и 3-4 года - кардиологии, включающей в себя различные инвазивные и неинвазивные методы. В большинстве европейских стран выполнение диагностической коронарографии и катетеризации правых и левых отделов сердца остается частью общего курса кардиологии, входя в тот минимум процедур, которым обучаются, изучая общую кардиологию. Интервенционная кар- диология как метод коронарной реваскуляризации в настоящее время применяется наиболее часто, однако курс обучения общей кардиологии редко предлагает больше, чем шанс ассистировать опытному оператору, выполняющему процедуру ангиопластики.
Отсутствие регламента по определению уровня знаний и опыта в этой области позволяет новым специалистам - кардиологам становиться участниками интервенционных программ без формального обучения этой специальности. Учитывая возможность свободного передвижения специалистов в пределах Европейского Сообщества, представляется необходимой разработка сертифицированной и унифицированной учебной программы, по которой будут обучаться специалисты, прежде чем присту- пить к выполнению процедур, несущих потенциальный риск.


Обоснование и цели настоящей учебной программы

Целью настоящей учебной программы является идентификация процесса обуче-
ния специалистов по интервенционной кардиологии в Европе.
Полная официальная двухгодичная программа должна включать:
• Сердечно-сосудистую анатомию и физиологию
• Сосудистую биологию и патологию
• Патофизиологию (с клиническим аспектом: внутрикоронарные измене- ния, QCA...)
• Фармакологию (включая антитромботическую и тромболитическую те- рапию, контрастные вещества)
• Рентгеновские изображения и безопасное применение радиации
• Отбор больных, показания и ограничения
• Виды интервенционного инструментария и его изготовление
• Клиническая практика и стратегия, до - и послепроцедурное лечение
Выполнение учебной программы обеспечит международную достоверность и профессиональную легальность кандидата. Приобретенные знания и опыт будут под- держиваться в аккредитованных учебных заведениях продолжающегося медицинско- го образования.


Структура учебной программы

До обучения субспециальности «интервенционная кардиология» необходимо завершить базовое обучение кардиологии (включая интернальную медицину).


Цели, достигаемые при обучении субспециальности «интервенционная кардиология»

Правильно отбирать больных для проведения перкутанной коронарной реваскуляризации, а также определение оптимального времени проведения процедуры, основываясь на данных доказательной медицины и современных рекомендаций в отноше- нии к определенному больному с использованием оптимальных и эффективных по стоимости доступных ресурсов.
Быть способным понимать, объяснять и обсуждать выбор предлагаемого лечения (медикаментозный, интервенционный или хирургический) с больным, его родствен- никами, врачами смежных специальностей, другими кардиологами, кардиохирургами.
Получить теоретические знания и практический опыт для выполнения процедур коронарной ангиопластики у взрослых как независимый первый оператор.
Планировать пре-, интра- и постпроцедурное ведение больных, обращая особенное внимание на вспомогательную фармакологическую терапию, выбор сосудистого
доступа, контроль гемостаза и предотвращение кровотечений, предотвращение аллер- гических реакций и почечной недостаточности.
Определять оптимальную стратегию интервенционного лечения, включая отбор инструментов и технических средств, развивать альтернативные планы в случае недостатков начального выбора, рассматривать возможность осложнений.
Планировать долгосрочные клинические результаты, включая вторичную профилактику и фармакологическое лечение.

Методы обучения

Начальное обучение

Начальные знания являются основой учебного процесса в интервенционной кардиологии. Ученики должны быть причастны к обсуждению плана предполагаемой процедуры, оценке показаний и противопоказаний, специфического подхода к каждому пациенту, основанному на ангиографических и клинических данных.

Обучаемый должен:
Взять больного под опеку с момента поступления больного в клинику, подробно расспросить больного, назначить предпроцедурное медикаментозное лечение, организовать проведение соответствующих неинвазивных исследований.
Под наблюдением опытного врача выполнять процедуры ангиопластики с прогрессивно увеличивающимся уровнем сложности, в соответствии с увеличением опыта. Обучающийся должен обсуждать процедуру с обучающим его доктором, имеющим обязанности наставника (куратора).
Обучающийся должен быть вовлечен в процесс послепроцедурного ведения больных, включая регулярную подготовку докладов, постоянное наблюдение за со- стоянием больного, обращая особое внимание на возможные осложнения со стороны места пункции артерии, симптомы сердечной и почечной недостаточности и возвра- щение симптоматики стенокардии. Обучающийся должен принимать участие в назначении медикаментозного лечения до, во время и после процедуры, основываясь на утвержденных протоколах и на результатах дискуссий с куратором.
Обучающийся должен быть на связи с клиникой в ночное время и в выходные дни для того, чтобы участвовать в лечении больных с острыми инфарктами миокарда и другими ургентными кардиологическими состояниями.
Каждый обучающийся должен знать технику получения внутрисосудистого изображения и уметь проводить функциональную оценку тяжести поражения (внутрисосудистый ультразвук и измерение внутрикоронарного давления).

Обычно двухгодичная учебная программа делится на четыре семестра следующим образом:

1 семестр: обучающийся в основном готовит больных к интервенционным про- цедурам, включая выполнение коронарографии, а также ассистирует куратору и дру- гим опытным врачам при выполнении процедур ангиопластики.
2 семестр: обучающийся начинает выполнять простые процедуры ангиопластики под контролем куратора, а также ассистирует при выполнении более сложных проце- дур (бифуркационные поражения, стенозы с признаками тромбоза, хронические ок- клюзии, диффузные поражения, тяжелая кальцификация, и т. п.)
3 семестр: обучающийся самостоятельно (без контроля куратора) выполняет простые процедуры ангиопластики, продолжая обсуждать с куратором план процеду-
ры, ее результаты; получать советы в случае осложнений. Обучающийся начинает
выполнять сложные процедуры под непосредственным наблюдением куратора.
4 семестр: коль скоро обучающийся начинает демонстрировать достаточный уровень компетенции, он может быть допущен к работе как первый и независимый оператор, как в простых, так и сложных случаях.
Во время третьего и четвертого семестров обучающийся может осваивать процедуры на периферических сосудах; при клапанной и врожденной патологиях.

Официальное обучение

Официальное обучение должно быть организовано на европейском уровне с помощью рабочей группы по интервенционной кардиологии; на национальном уровне с помощью национальных обществ по интервенционной кардиологии и на региональном уровне с помощью аккредитованных институтов и университетов. Учебная про- грамма подразумевает, что обучающиеся получили необходимые знания по всем предметам, входящим в программу подготовки.
В течение двух лет обучающимся должно быть предоставлено 30 дней (240 ча- сов) на аккредитированную официальную сессию не местном уровне, национальном уровне или за границей. Официальное обучение должно включать посещение (в дни обучения, а также после окончания обучения) национальных и международных курсов по интервенционной кардиологии, включая такие, которые требуют личного присутствия.
Заочное обучение с помощью журналов, учебников, интернета, должно быть частью учебного процесса. Посещение библиотек и конференций с помощью специфических новых технологий должно поощряться и сертифицироваться. Все обучающиеся должны быть вовлечены в исследования по интервенционной кардиологии. Участие в качестве соисследователя в одноцентровых или многоцентровых исследованиях, сборе данных, их анализе, представлении результатов на конференциях должно быть частью учебной программы.
Статистическое обоснование способствует независимой интерпретации результатов, и является рекомендованной частью обучения.
Обучающиеся должны иметь документацию о посещении аккредитованных официальных курсов. В журнале учета обучающегося должны сохраняться копии этих документов.

Обучающая программа по интервенционной кардиологии должна включать:
- регулярное проведение конференций, ан которых рассматриваются клиниче- ские данные, результаты неинвазивных методов обследования больных (сцинтигра- фии, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии), данных гемо- динамики и ангиографической картины больных, которым должно будет проводиться вмешательство
- конференции, проводимые с врачами смежных специальностей (в т.ч., с хирургами)

- встречи для обзора простых и сложных случаев
- встречи, на которых обсуждаются проблемы заболеваемости и смертности. Обучающийся должен знать анатомию периферических артерий и, если в клини-
ке проводятся подобные процедуры, участвовать в реваскуляризации сонных артерий, подключичных артерий, почечных артерий, подвздошных артерий и других процеду-
рах (например, проводимых при аневризме брюшного отдела аорты).


Методы оценки
Для оценки обучающихся существуют следующие методы (при этом используется вспомогательная техника, хотя результаты оценки не должны рассматриваться изолированно от других методов):

Официальное обучение.
Обучаемый должен представить документацию по посещению официальных курсов. В его журнале учета должны быть копии этих документов.

Журнал учета процедур.
Все обучаемые должны сохранять журнал учета, в котором записываются все процедуры, выполненные им в катлабе. Из этих данных должно быть ясно, в каких случаях обучаемый участвовал в процедуре в качестве ассистента, первого оператора и самостоятельного оператора. Записи в учетном журнале должны соответствовать образцу, предусмотренному стандартами CARDS, которые касаются интервенцион- ной кардиологии, рекомендуемые ЕОК. В частности, данные журнала должны демонстрировать, являлся ли рассматриваемый случай плановым или ургентным. В учетном журнале должна содержаться информация о сложности поражения, типе инструментов, использованных в данном случае, и развившихся осложнениях.
Обучаемых должен выполнить, по меньшей мере, 200 процедур в качестве первого или единственного оператора; из них одну треть должны составлять ургентные процедуры при острых коронарных синдромах.
Журнал учета процедур должен подписываться руководителем курсов ежемесячно.

Прямая оценка роста опыта.
Прямая оценка роста опыта - обоснованный метод оценки, который проводится с регулярными интервалами в течение всей двухгодичной программы обучения. Эту оценку должен проводить опытный независимый специалист, который наблюдает за выполнением интервенционных процедур обучаемым. На практике таким инспектором может быть специалист, работающий в центре, где проводится обучение.

Оценка практического опыта вне катетеризационной лаборатории: симуляторы. Симуляторы позволяют оценить практический опыт вне катлаба. Сейчас эти симуляторы доступны в ограниченном количестве и являются дорогостоящими, однако они могут быть международно стандартизированным вспомогательным методом оценки. В обозримом будущем стимуляторы могут стать важным дополнительным инструментом оценки в интервенционной кардиологии.

Оценка, проводимая руководителем курсов.
Окончательную оценку выставляет руководитель курсов совместно со всеми консультантами, которые работали с обучаемым.
При оценке должно также учитываться мнение других сотрудников центра (хирургов, кардиологов, старших сестер катлаба, а также других представителей младшего медперсонала).
Руководитель курсов должен определить, может ли обучаемый выполнять процедуры реваскуляризации как независимый оператор и оказывать послепроцедуральную помощь. Должна быть включена аналитическая оценка сложности выполненных процедур в качестве ассистента и первого оператора, обязательно обращая внимание на развившиеся осложнения, их тяжесть и соответствующее лечение.
В окончательном заключении должно сообщаться о возможности обучаемого взаимодействовать с персоналом и коллегами по катлабу, его вниманию к минимизации осложнений, способность обсуждать сложные случаи с более опытными коллегами, возможность делать правильный выбор и справляться с ургентными случаями.
В окончательном заключении также должна быть дана оценка знанию инструментов, препаратов, рентгеновской аппаратуры и другого оборудования катлаба, внимание к достижению минимальных затрат контраста и минимальному рентгеновскому облучению больного.
Если заключение не является позитивным, необходимо дать ясную характеристику условиям и длительности дополнительного обучения, которое необходимо провести для того, чтобы обучаемый мог работать независимым оператором.


Экзамен

Экзамен проводится в конце обучения и состоит из двух частей: в первой части проводится оценка теоретических знаний, включая все предметы, входящие в курс обучения. Во второй части рассматриваются клинические случаи, что дает возможность оценить практический опыт. Формат проведения обеих частей экзамена - ответы на вопросы, содержащиеся в вопросниках. Рабочая группа ЕОК будет регулярно организовывать экзамены кандидатам, поступившим на курсы, или завершивших их согласно учебной программе по данному учебному плану.

Теоретическая секция.
100 вопросов в течение 120 минут. К каждому вопросу прилагается 5 ответов, и правильным является только один из них.

Изучение случаев.
Эта часть должна содержать 50 вопросов, основанных на приблизительно 10 - 20 клинических случаях. Каждый вопрос сопровождается 5 ответами с одним правильным.


Организация обучения

Исходные требования к кардиологам.

Врачи, претендующие на обучение по субспециальности «интервенционная кардиология» должны успешно закончить подготовку по кардиологии, включая общий для всех врачей курс интернальной медицины. Обучение кардиологии должно проводиться в течение трех лет, в течение которых документируется приобретенный базовый опыт по кардиологическим субспециальностям, включая эхокардиографию, неинвазивные визуализирующие методы (радионуклидные методы обследования, МРТ, и др.); оказание помощи при коронарной болезни, оказание интенсивной помощи; электрофизиология; врожденные заболевания у взрослых; лечение хронической сердечной недостаточности; превентивная кардиология.


Отбор.

В селекционном процессе, касающемся интервенционной кардиологии, прини- мается во внимание профессионализм выполнения процедур в катетеризационной лаборатории и точное описание ангиограмм, однако отсутствие специфического опыта в интервенционной кардиологии требует разработки подобной программы и присоединения ее к другим программам.
В странах, где период дополнительного обучения инвазивной диагностической катетеризации и интервенционной кардиологии входит в часть программы обучения кардиологов, этот факт должен учитываться во время селекционного процесса, что должно привести к модификациям длительности и характеристик учебной программы.
Специалисты, прошедшие обучение интервенционной кардиологии вне Европы, должны предъявить доказательства, что они прошли обучение интернальной медицине и кардиологии по программам, адекватным европейским, особенно должны показать свои возможности в лечении острых кардиологических состояний.


Требования, предъявляемые к учебным центрам и обучающему персоналу

Учебные центры должны отвечать следующим техническим и кадровым требованиям. Интерпретация этих требований должна подтверждаться национальными обществами интервенционных кардиологов.

Кардиальная катетеризационная лаборатория
Учебный центр должен иметь независимое отделение интервенционной кардиологии, в котором обучающийся имеет возможность вести больного от поступления до завершения лечения, в которое входят интервенционные методы.
Отделение, неинтегрированное в структуру кардиологического учреждения (как служба без приданных коек), может рассматриваться исключительно в тех случаях, когда имеется хорошо развитое межструктурное сотрудничество с отделениями кардиологии.
Наличие программ по интервенционному лечению периферической сосудистой патологии, врожденных заболеваний сердца у взрослых, выполнение абляции перегородки у больных с гипертрофической кардиомиопатией, вальвулопластики, является полезным дополнением квалификации центра. Электронная база данных диагностических и интервенционных процедур, регулярно проверяемая национальным интервенционным обществом, является желательным элементом, подтверждающим, что в центре выполняется необходимое, согласно учебному курсу, количество процедур.


Объем процедур
Программа по интервенционной кардиологии предполагает выполнение 800 процедур ангиопластики в год, включая ангиопластику при острых коронарных синдромах и первичную ангиопластику при остром инфаркте миокарда. Выполнение этих требований крайне желательно, однако необходимо учитывать наличие объяснимых случаев, когда персонал с высоким профессиональным опытом выполняет
меньшее количество процедур, или же не имеет практики ургентных интервенций плохой организации службы в учреждении или стране.

Руководитель курсов и кураторы

Большинство интервенций должны выполняться постоянными медицинскими бригадами; должно быть, как минимум, два опытных куратора, выполнивших 1000 и более коронарных интервенций, и имеющих более чем пятилетний опыт работы в интервенционной кардиологии. Руководителями курсов должны быть руководителями интервенционных отделений. Он должен обеспечить разделение рабочего времени обучаемого между:
• Выполнением диагностической коронарографии и наблюдением за этой процедурой;
• Планированием и выполнением коронарных реваскуляризаций, с учетом цели, согласно которой обучаемым должно быть проведено, как минимум, 200 процедур в качестве первого оператора.
Куратор также должен помнить, что обучаемый проходит официальные курсы, и должен быть вовлечен в исследовательские и образовательные программы учреждения.


Повышенное обучение

Следующие процедуры не являются частью основного обучения, однако они должны быть рассмотрены в качестве факультативной части учебной программы. Куратор учебного процесса должен индивидуально определять, имеет ли обучаемый достаточный опыт и профессионализм, чтобы выполнять эти процедуры в качестве самостоятельного оператора.
К таким процедурам относятся:
- Аортальная и митральная вальвулопластика (в будущем должно быть включено перкутанное восстановление клапана).
- Закрытие дефекта межпредсердной перегородки и овального отверстия (по возможности включая закрытие дефектов межжелудочковой перегородки, которые возникли после инфаркта миокарда).
- Алкоголизация перегородки при гипертрофической кардиомиопатии.
- Каротидное стентирование.
- Стентирование почечных артерий.
- Стентирование подключичной артерии.
- Другие периферические сосудистые процедуры.

Специфические составляющие образовательной программы. Базовые науки

- Анатомия и физиология: анатомия сердца, сосудов и коронарных артерий, включая анатомические варианты, часто встречающиеся врожденные аномалии, ос- новы физиологии кровообращения, кровоснабжение миокарда, физиология миокарда и метаболизм.

- Сосудистая биология, включая процессы вазореактивности, процессы повреждения сосудистой стенки и заживления, SVG атеросклероз, кардиальную аллографическую васкулопатию.

- Функция прогениторных клеток и их возможная роль в ангиогенезе и миогенезе.

- Гематология, включая функции тромбоцитов и процесс их агрегации, процессы тромбообразования и фибринолиза.

- Коронарная анатомия и физиология, включая
• классификацию коронарных сегментов и характеристику поражений
• оценку тяжести поражений, измерение внутрикоронарного давления и скорости коронарного кровотока, фракционного резерва кровотока
• оценку коллатерального кровообращения.

Фармакология
- Биологический эффект соответствующее применение вазоактивных препаратов. Антитромботические препараты, тромболитики, антикоагулянты, антиаритмические препараты, инотропные агенты и седативные препараты
- Биологический эффект и соответствующее применение контрастных средств, включая предотвращение дисфункции почек и аллергических реакций
- Предотвращение развития атеросклероза у больных, прошедших ПКВ, об- ращая внимание на оптимальную помощь при гипертензии, дислипидемии, диабете; прекращение курения.

Получение изображений
- Радиационная физика, радиационный риск и повреждения, радиационная безопасность, включая словарь радиологических терминов, методы контроля радиационного воздействия на больных, врачей и других работников лаборатории
- Специфическая техника получения изображений в интервенционной кардиологии, такая как количественная ангиография и внутрисосудистый ультразвук
- Принципы кардиальной компьютерной томографии, ее потенциальная роль в получении неинвазивного изображения коронарных артерий
- Цифровое архивирование и телетрансляция ангиографических изображений.

Показания к лечению и отбор больных
- Показания к плановой кардиальной катетеризации и катетерным интервенциям при ишемической и клапанной болезнях сердца в соответствии с рекомендациями ЕОК и данными доказательной медицины
- Показания к ургентной катетеризации и ведение больных с острым инфарктом миокарда, включая дифференцирование между первичной и спасательной ангио- пластикой, коронарным шунтированием и консервативным лечением
- Показания к применению инструментов для механической поддержки при лечении гемодинамически нестабильных больных (внутриаортальная баллонная контрпульсация и т.д.)
- Показания к хирургической реваскуляризации при болезни коронарных артерий.

Техника выполнения процедуры
- Сосудистый доступ, включая принципы выполнения бедренного, лучевого и
плечевого доступа, окклюзионную технику, оценку и лечение осложнений.
- Отбор соответствующих катетеров для обеспечения оптимальной видимости и поддержки
- Выбор оптимальных проекций для визуализации и лечения поражений
- Знание ангиопластического материала и правильный отбор проводников, баллонных катетеров и стентов
- Знание типов и характеристик металлических и элютингстентов, включая послепроцедурное медикаментозное лечение и риск развития тромбоза и рестеноза
- Классификация, механизмы и лечение внутристентных рестенозов
- Знание вспомогательной интервенционной техники, включая:
• лечебную - противоэмболическая защита с помощью фильтров и окклюзивных баллонов; ротаблатор, лазер, устройства для атерэктомии и тромбэктомии
• диагностическую - внутрисосудистый ультразвук, допплер и измерение внутрикоронарного давления
- Показания к митральной, аортальной и легочной вальвулопластике при лечении болезни клапанов, включая факторы дифференцирования больных для проведения комиссуротомии, пересадке клапана или его восстановления
- Показания к катетерным интервенциям при лечении врожденных пороков сердца у взрослых, направленных на закрытие интракардиальных дефектов
- Показания к алкоголизации перегородки при обструктивной гипертрофиче- ской кардиомиопатии

Лечение осложнений перкутанных интервенций
- Механические осложнения, такие как диссекция коронарных артерий, спазм, синдром "no reflow", кардиогенный шок, диссекция ствола ЛКА, сердечная тампонада и выполнение перикардиоцентеза, окклюзия периферических артерий
- Тромботические и геморрагические осложнения, связанные перкутанной интервенцией или действием лекарств.

Другое
- Периферическая ангиография и ангиопластика, включая основы рентгенанатомии, показания и принципы выполнения каротидного, подключичного, почечного и подвздошного стентирования
- Этические аспекты и факторы риска, связанные с диагностическими и ле- чебными процедурами
- Статистические, эпидемиологические данные; экономические аспекты в применении к интервенционным процедурам.